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お申し込み

お申し込みの前に必ず「バリエステ留学プログラム約款」をお読みください。
このフォームを送信された時点で、当社約款に同意されたものとします。
20歳未満の方は、必ず保護者の同意を得てからお申込みください。

※個人情報は暗号化されて送信されます。
入力いただいた内容は、学校への入校手続きとその付随業務のためにのみ利用し、それ以外の目的に利用いたしません。また、無断で第三者に情報を提供することはありません。

必須お名前
 
フリガナ
 
性別
婚姻状況
必須生年月日
年  月 
例) 1993年 7月 20日
必須年齢
必須国籍
必須郵便番号
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必須現住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. 建物名、部屋番号など
必須電話
※携帯可
FAX
必須E-Mail
確認のためもう一度
ご職業

例)会社員

20歳未満(あるいは学生)の方
保護者の方も約款に同意され、ナビックスへのお申込みに同意されていますか?

20歳未満(あるいは学生)の方は、保護者の同意を得られていない場合、手続きはできません。

保護者の同意
必須保護者のお名前
 
フリガナ
 

渡航中の国内連絡先

必須連絡先のお名前
 
フリガナ
 
郵便番号
※上記現住所と異なる場合のみご記入ください。
郵便番号を調べる
ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. 建物名、部屋番号など
必須電話
必須続柄

例)父

パスポートについて

パスポートの有無
必須パスポート表記名
 
例) Yamada Hanako
必須パスポート番号
NO.
必須発行日
年  月 
例) 2013年 7月 20日
必須有効期限
年  月 
例) 2023年 7月 20日

申し込みプログラム

希望コース
期間
例) 5日/2週間
受講時間
時間
受講内容
  • 下記の中からご希望受講内容を✓チェックしてください。
  • ※クリームバス、シロダーラ、セガ―ブガーを除く、ボディマッサージの資格をご希望の際は、フットマッサージの受講が必須科目となります。

ご自身についてお答えください

エステティシャンの経験
アレルギー

例) 卵、牛乳、猫
食べられない物

例) 香草類、青魚
健康上の注意
健康上注意が必要なことはありますか?

ある場合は、症状をご記入ください。

その他

海外旅行傷害保険
弊社はAIU海外旅行保険の代理店です。
「加入を希望する」にチェックを入れた方にはパンフレット及び申込書をご郵送いたしますので、ご検討いただき、ぜひとも十分な補償内容でご契約いただきますようお願い申し上げます。
航空券の手配
  出発日 出発地 出発時間 到着日 到着地 到着時間 便名
例) 08/20 成田 06:30 08/20 デンパサール 08:45 GA883
行き1
行き2
行き3
帰り1
帰り2
帰り3
お支払方法
クレジットカードでお支払いをご希望の際は「クレジットカード決済について」をお読みください。
ご質問/その他ご要望等
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